临应急发〔2019〕22号             签发人：李青广

县政府：

现将《临洮县和鑫石料有限责任公司“12·6”车辆伤害一般事故调查报告》随文报来，妥否，请批示。

临洮县应急管理局

2019年3月25日 

临洮县和鑫石料有限责任公司“12·6”

车辆伤害一般事故调查报告

2018年12月6日11时左右，位于临洮县太石镇梁家湾村鹞子岭社的临洮县和鑫石料有限责任公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。为了进一步查清事故原因，对事故性质进行认定，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，临洮县人民政府成立了由县委常委、县政府常务副县长陈新民任组长，原县安监局局长李青广、原县国土局副局长靳富贵任副组长，县纪委监委、县公安局、县人社局、原县安监局、原县国土局、县总工会、太石镇人民政府等单位相关人员为成员的临洮县“12.6” 车辆伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术分析、调查证人证言、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任。现将调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2018年12月6日11时左右。

（二）事故发生地点：临洮县和鑫石料有限责任公司石料开采工作面至安装变压器作业点之间的山梁上。

（三）事故发生单位：临洮县和鑫石料有限责任公司。

（四）事故类型：车辆伤害。

（五）事故伤亡情况：1人死亡。

（六）直接经济损失：92万元。

二、事故发生单位基本情况

（一）单位基本情况

事故发生单位临洮县和鑫石料有限责任公司位于临洮县太石镇梁家湾村鹞子岭社，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91621124******DW4N，注册资本叁佰万元，公司法定代表人为李旭明，成立日期为2018年4月9日，营业期限2018年4月9日至2028年4月8日，经营范围为建筑用砂、石料的开采、加工及销售。矿区面积为0.1687平方公里,企业性质属于私营企业，公司现有员工20人。

（二）建设项目安全设施“三同时”开展情况

该公司2018年7月委托甘肃华安安全科技咨询有限公司编制了临洮县和鑫石料有限责任公司临洮县太石镇梁家湾村鹞子岭建筑用花岗岩矿《安全预评价报告》；2018年9月委托贵州天宝矿产资源咨询服务有限公司编制了临洮县和鑫石料有限责任公司临洮县太石镇梁家湾村鹞子岭建筑用花岗岩矿《安全设施设计》，并于2018年9月11日经原定西市安全生产监督管理局审查批复（定安监发〔2018〕82号）；目前该建设项目安全设施竣工验收报告正在委托中介机构编制，尚未组织竣工验收。

（三）证照办理情况

该公司2018年5月25日取得原临洮县国土资源局颁发的《采矿许可证》（证号：C621124201805******6300，生产规模：10.00万立方米/年，矿区面积：0.1687平方公里，有效期叁年）；2018年5月30日取得临洮原县工商管理局颁发的《营业执照》（统一社会信用代码：91621124******DW4N，经营范围：建筑用砂、石料的开采、加工及销售，有效期10年）;安全生产许可证因矿山还在建设阶段，还没有到申办的时间。

（四）事故挖掘机情况和司机持证情况

1.挖掘机情况：发生事故的挖掘机登记在甘肃金易商贸有限公司名下，由临洮县和鑫石料有限责任公司租赁使用，交付日期为2017年9月7日，产品名称为“神钢牌”液压挖掘机 ，生产企业为成都神钢建设机械有限公司，产品型号SK350LC-10,产品等级合格，合格证发证日期为2017年8月25日，出厂日期2017年8月，产品识别代码：KCMOYC14KHC010184(上车架底板前侧)，出厂编号YC14C10184,发动机号29214，液压泵号177C2915，控制阀号17702536。该挖掘机于2018年09月12日购买物质损失险和第三者责任险，投保金额14283.02元，保险期限从2018年9月12日0时起至2019年9月11日24时止。

2.挖掘机司机持证情况：挖掘机司机为花胜，于2017年11月10日至2018年5月10日经中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会培训考核合格，于2018年6月2日取得建设机械施工作业操作证，证书编号19818****7986，操作项目挖机操作，使用期限2018年06月02日至2024年06月01日，发证机关中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会。

（五）事故涉及人员安全知识和管理能力考核合格情况

因矿山目前处于建设阶段，经监管部门督促企业法人李旭明、生产厂长花建平已报名参加定西灵昕安全生产培训中心组织的安全培训，但培训机构尚未通知进行考试；现场负责人花建喜仅在公司内部进行口头安全培训；企业法人李旭明报名参加全国注册安全工程师考试，已通过3门，还有1门已于2018年参加考试成绩尚未公布。

（六）救援及报告情况

事故发生后，当时在安装变压器附近的通讯基站旁（距事发地点约100米）等待挖掘机到来的电工杨生福看见挖掘机向前滑了一段后向下翻滚，立即大喊：“挖掘机翻了！”，随后迅速赶到现场，看见边亚军趴在地上一动不动，喊也没有反应，司机花胜吓坏了坐在山坡上。在住宿区的工人马全有听到杨生福呼喊后，马上叫上在宿舍休息的工友蔡继福迅速赶往现场，到现场后听杨生福说边亚军好像没有呼吸了，马全有立即就给花建平和李旭明打电话说明了情况，花建平在电话中让杨生福再次确认边亚军的受伤情况，并让马全有赶紧拿来被褥，把边亚军平放在被褥上，说自己马上就到。同时马全有用对讲机通知了花建喜，并下去到生活区取被褥。马全有走到生活区时，花建喜也赶到了，他们就一起拿上被褥，开车到半山腰，随后赶到事发现场，迅速组织工人把边亚军平放在被褥上向山下抬，抬到车上后，由花建喜驾车，马全有陪同送往临洮县人民医院抢救，经临洮县人民医院急诊科诊断边亚军已经死亡（死亡原因：失血性休克）。

接到马全有电话后，花建平立即驾车赶往事发现场，同时委托甘肃三易水泥公司杨永文向太石派出所报案，考虑到通往采石厂的道路结冰，路况较差，急救车辆无法到达，就没有向120求救。在武汉出差的公司法定代表人李旭明接到马全有电话后第一时间安排生产厂长花建平立即赶往现场组织救援并向太石派出所报案，同时乘飞机往回赶。由于飞机上手机等通讯工具不能使用，且以为太石派出所接到报案后会向县公安局及原县安监局报告，所以当时没有第一时间向原县安监局报告，而是在到达兰州中川机场下飞机后才电话向原县安监局主要负责人报告了事故情况，并安排人员随后将事故情况以书面形式上报原县安监局、原县国土局。

三、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

临洮县和鑫石料有限责任公司于2018年12月3日向原县国土部门、原安监部门上报了停产报告。因停工期间使用1600KW变压器电损较大，费用较高，故申请临洮县供电公司安装一台30KW生活用电变压器。2018年12月6日上午，在未编制施工方案、作业审批、安全技术交底的情况下生产厂长花建平电话安排现场负责人花建喜负责变压器安装事宜。上午9点左右，临洮县供电公司工作人员进厂，花建喜安排挖掘机司机花胜将停放在石料开采工作面上的挖掘机开到山下变压器安装地点，准备先平整场地再吊装变压器，安排边亚军指挥，查看挖掘机行进路线，防止挖掘机压坏埋设电缆，随后花建喜陪同县供电公司工作人员到杨家沟断电，并拆除杨家沟一台30KW变压器供临洮县和鑫石料有限责任公司安装。大约10点30分左右，花胜先给挖掘机进行了预热，等边亚军上来后，就开动挖掘机从石料开采工作面往山下走。当时天空中飘着一点小雪，大约11时许，司机花胜驾驶挖掘机经过从山梁上向下的陡坡上时，挖掘机突然向前滑行，车辆失控向下翻，花胜当时发现自己已经无法控制车辆后便立即跳车，当时边亚军走在挖掘机前大约10米的地方，被翻滚下来的挖掘机砸伤，随后挖掘机侧翻倒在了山梁左侧的半山腰上。边亚军被花建喜和马全有送往临洮县人民医院抢救，经临洮县人民医院急诊科诊断边亚军已经死亡（死亡原因：失血性休克）。

　　死亡人员基本情况如下：

（二）善后处理情况

事故发生后，临洮县和鑫石料有限责任公司生产厂长花建平在组织人员将边亚军送往临洮县人民医院抢救的同时，立即通知边亚军家属赶往临洮县人民医院，经临洮县人民医院诊断伤者已死亡后，花建平等人和随后赶到的公司法定代表人李旭明一同立即处理善后事宜，安抚受害人家属情绪，于2018年12月9日达成了赔偿协议，尸体于12月11日12时在定西市安定区殡仪馆火化。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

１.挖掘机司机花胜安全意识不强，对现场作业条件的危险性认识不足，未将现场不安全因素向现场负责人报告，挖掘机在向下行进过程中处置不当，导致挖掘机突然向前滑行，车辆失控向下翻滚，将走在挖掘机前面的边亚军砸伤。

２.挖掘机指挥人员边亚军安全意识不强，对现场作业条件的危险性认识不足，未将现场不安全因素向现场负责人报告，没有及时制止挖掘机司机花胜在危险路段行进，未与挖掘机保持足够的安全距离，未站在安全位置，而是走在挖掘机前面，致使挖掘机突然下滑翻滚时躲避不及被砸伤。

3.事发当天下着小雪，路面有积雪，天气寒冷，事发地点为山梁上的一处陡坡，这是导致事故发生的环境原因。

（二）事故间接原因

1.临洮县和鑫石料有限责任公司主要负责人和安全管理人员安全生产主体责任落实不到位，存在薄弱环节。一是安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不健全，虽然签订了安全生产责任书，制定了一些内部安全管理制度和安全操作规程，但未结合公司实际，针对性和可操作性不强，且没有有效执行和落实；二是未依法组织从业人员参加安全生产教育培训，主要负责人、现场负责人未经主管部门考核合格，日常安全教育培训不到位，安全教育培训无计划，只是口头向员工提出了安全注意事项，安全教育无记录；三是未定期组织开展安全生产检查，及时消除事故隐患，隐患排查治理无记录；四是未制定事故应急预案，未组织开展应急演练，现场作业人员对应急救援知识不熟悉。

2.临洮县和鑫石料有限责任公司现场安全管理不严格。一是向原县国土部门、原县安监部门上报停产报告后，在主要负责人出差在外的情况下，随意安排增设变压器施工作业，且指定未经安全培训考核合格的花建喜做现场临时负责人。二是在增设变压器施工作业前未开展安全教育，导致作业人员花胜、边亚军安全意识不强，没有认识到现场作业条件的危险性；三是安全风险辨识和隐患排查治理不到位，在施工作业前未对作业现场安全风险进行辨识，未针对作业现场安全风险落实必要的安全防范措施。在施工作业前未开展安全隐患排查治理工作，未对作业条件的安全性进行确认；四是增设变压器施工作业未编制施工作业方案，未针对现场作业条件提出相应防范措施。

（三）事故性质

经调查组调查取证和综合分析认定：这是一起由于作业人员安全意识不强，企业安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议。

1.临洮县和鑫石料有限责任公司挖掘机司机花胜安全意识不强，对现场作业条件的危险性认识不足，未将现场不安全因素向现场负责人报告，挖掘机在向下行进过程中处置不当，导致挖掘机突然向前滑行，车辆失控向下翻滚，将走在挖掘机前面的边亚军砸伤。以上行为违反了《安全生产法》第五十五条、第五十六条的规定，对此次事故的发生负有主要责任，建议由临洮县和鑫石料有限责任公司按内部管理规定给予严肃处理，并将处理结果报县应急管理局。

2.临洮县和鑫石料有限责任公司挖掘机指挥人员边亚军安全意识不强，对现场作业条件的危险性认识不足，未将现场不安全因素向现场负责人报告，没有及时制止挖掘机司机花胜驾驶挖掘机在危险路段停止行进，未与挖掘机保持足够的安全距离，未站在安全位置，而是走在挖掘机前面，致使挖掘机突然下滑翻滚时躲避不及。以上行为违反了《安全生产法》第五十五条、第五十六条的规定，对此次事故的发生负有重要责任，鉴于已在事故中死亡，免予追究责任。

3.临洮县和鑫石料有限责任公司法定代表人李旭明，作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，在健全本单位安全生产责任制、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患、组织并实施本单位的生产安全事故应急救援预案等方面工作要求不严格，安全管理工作存在薄弱环节。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第一项、第三项、第五项、第六项的规定，对此次事故的发生负有主要领导责任，依照《安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由县应急管理局对其处上一年年收入30％的罚款。

4.临洮县和鑫石料有限责任公司生产厂长花建平，作为公司分管安全生产工作负责人，未认真履行安全生产管理职责，未组织本单位开展安全生产教育和培训，未组织本单位应急救援演练，未检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项、第四项、第五项的规定，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由临洮县和鑫石料有限责任公司按内部管理规定给予严肃处理，并将处理结果报县应急管理局。

5.临洮县和鑫石料有限责任公司现场临时负责人花建喜，未经安全培训考核合格，未认真履行现场安全生产管理职责，未组织作业前安全教育，未对现场存在的安全隐患及时组织排查消除。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第二项、第五项的规定，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议临洮县和鑫石料有限责任公司按内部管理规定给予严肃处理，并将处理结果报县应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议

临洮县和鑫石料有限责任公司，作为企业安全生产责任主体，安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不健全，未依法组织从业人员参加安全生产教育培训，未定期组织开展安全生产检查，及时消除事故隐患，未制定事故应急预案，未组织开展应急演练，现场作业人员对应急救援知识不熟悉，现场安全管理不严，以上违反了《安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第三项、第五项、第六项的规定。依照《安全生产法》第一百零九条第一款第一项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由县应急管理局对其处以20万元的罚款。

六、事故防范措施建议

该起事故的发生，充分暴露出事故企业在安全管理方面存在诸多薄弱环节，在落实安全生产主体责任方面仍然存在一些突出问题，教训十分深刻，需引起事故企业、太石镇和监管部门的高度重视，认真汲取事故教训，落实好以下几个方面的安全防范措施：

（一）临洮县和鑫石料有限责任公司要切实加强安全管理，进一步落实企业安全生产主体责任。一是要建立和落实安全生产全员责任制，按要求配备具有国家注册安全工程师资格的人员参与企业安全管理，切实提高企业安全管理水平。要进一步充实完善安全管理机构，配备经安全培训考核合格的人员作为安全管理人员，切实履行好安全管理职责。要建立符合本单位实际的安全管理制度和操作规程，并印发全体员工执行。要立即着手制定生产安全事故应急救援预案，聘请专家对预案进行评审后发布实施，及时组织员工进行学习，并组织演练，提高员工现场处置能力和应急意识；二是要加强对从业人员的安全教育培训，如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作技能和现场处置能力；三是要进一步加大安全投入，大力开展安全生产标准化建设，建成矿山全覆盖无死角的视频在线监控系统，为员工配备符合国家标准的劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴和使用；四是要建立安全风险分级管控和隐患排查治理“双体系”，深入开展安全风险和有害因素辨识评估，并有效进行分级分类管控，健全完善安全风险清单和安全隐患清单，分类别、分专业明确部门、班组、岗位的安全风险管理措施，确保风险分级管控各项措施落实到位；五是要进一步严格现场管理，在生产作业过程中严格按照有关规定进行施工，严禁在未编制施工方案、作业审批、安全技术交底的情况下擅自施工。

（二）太石镇人民政府要进一步加强安全生产属地监管，督促临洮县和鑫石料有限责任公司加强矿山建设期间各个环节的安全管理，按时上报办理安全生产许可证所需的相关资料。在企业取得安全生产许可证后，督促企业及时开展安全生产标准化创建工作，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理“双体系”，切实提高企业本质安全水平。同时要对辖区内所有企业落实“月检查、季督查”制度，督促企业切实落实安全生产主体责任。

（三）县自然资源局、公安和应急管理部门要联合组织开展一次非煤矿山安全生产专项整治行动，加大执法力度，对非煤矿山领域存在的问题和隐患进行集中整治，督促企业落实整改，坚决预防和遏制非煤矿山领域各类生产安全事故的发生。