2019年9月4日上午10时30分，甘肃三易水泥有限责任公司在进行停产检修时，2500t/d煤粉燃烧装置二层回转窑窑头处，悬挂在燃烧器行走小车上的四通道煤粉燃烧器意外脱落，两名检修人员被掉落的四通道煤粉燃烧器砸中，造成一起1死1伤的生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2019年9月5日，临洮县人民政府成立了由县委常委、县政府常务副县长陈新民任组长，县应急局局长李青广任副组长，县经济开发区、县应急局、县工信局、县公安局、县人社局、县总工会等单位相关人员为成员的临洮县“9.4”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请临洮县纪委监委第六纪检监察组工作人员同步进行调查督查。

事故调查组通过现场勘察、技术分析、调查证人证言、查阅相关资料，并邀请甘肃省安全生产专家库专家孙慰祖、张宁、白祺伟等3人为专家组协助事故调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2019年9月4日10时30分左右。

（二）事故发生地点：甘肃三易水泥有限责任公司回转窑窑头内。

（三）事故发生单位：甘肃三易水泥有限责任公司。

﹙四﹚事故类型：物体打击。

（五）事故伤亡情况：1死1伤。

（六）直接经济损失：110.25万元

二、事故发生单位基本情况

事故发生单位甘肃三易水泥有限责任公司位于临洮县中铺工业园，公司法定代表人刘晓龙，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码9162112468069394E，企业性质属于私营企业，注册资本陆亿肆千万元，成立日期为2009年4月21日，营业期限2009年4月21日至2029年4月20日，经营范围为水泥系列产品（含熟料、混凝土）的生产、销售及相关技术的研发、应用和技术咨询、服务。公司现有职工286人，公司成立了安环部，主要负责人刘晓龙和安环部部长张龙依法取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，刘晓龙证号：622427xxxxxxxx1933，张龙证号：622301xxxxxxxx2655。

甘肃三易水泥有限责任公司生产能力为年产水泥熟料80万吨，年产水泥100万吨；主要生产工艺流程：进场石灰石、砂岩石等原材料经破碎机粉碎进入均化库混均后转入生料磨粉碎，经斜槽送入煅烧窑，煅烧之后的熟料转入水泥调配库添加石膏等混合材料，最后经水泥磨粉磨制成成品，包装或散装外运。

三、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月4日，甘肃三易水泥有限责任公司按照计划进行停产检修，上午8时许，熟料部部长李贵军安排熟料部一班班长陈健带领检修人员宿进贵、李艳军、师希周等人，对煤粉燃烧装置二层处回转窑部位进行检修，上午10时30分，检修人员宿进贵、李艳军、师希周在检修作业完成后，对回转窑内为检修需要搭建的临时过桥进行拆除时，悬挂在行走小车上的煤粉燃烧器后侧左上方车轮突然断裂，致使行走小车钢桁架失稳变形，煤粉燃烧器从行走小车轨道上脱落。宿进贵当时位于煤粉燃烧器前端的回转窑内，正在用手拉葫芦拆除临时过桥，李艳军位于回转窑内煤粉燃烧器最前端下方，师希周位于回转窑窑口，负责接收宿进贵和李艳军传递出来的检修用具，煤粉燃烧器脱落后，宿进贵被压在煤粉燃烧器下方，李艳军被煤粉燃烧器前端砸伤。安环部副部长马辉正在回转窑窑头处进行现场安全监督，发现事故发生，立即将事故上报公司副总经理肖令福，并拨打了120急救电话，肖令福迅速赶到现场，并将事故上报公司主要负责人刘晓龙。事故发生时，安环部部长张龙正在回转窑窑尾进行现场安全监督，听到声音后立即赶过来，组织人员进行救援，将李艳军抬出回转窑，并查看宿进贵受伤情况，喊叫宿进贵，宿进贵无应答，立即组织现场人员用煤粉燃烧器上方的手拉葫芦将煤粉燃烧器吊起，将宿进贵抬出回转窑。太石镇卫生院120救护车首先赶到，医护人员初步判断宿进贵已无生命体征，随后将李艳军送往兰州陆军总院救治，公司派马辉跟随陪护并办理住院手续。宿进贵被随后赶到现场的第二辆120救护车送往临洮县人民医院，经诊断，宿进贵已死亡。

死亡人员宿进贵基本情况如下表：

（二）应急处置及善后处理情况

县公安局、县应急局、县经济开发区相继接到事故报告后，立即派出人员迅速到达现场查看并指导事故处置，县政府副县长石小伟也随后赶到现场，对事故调查和善后处理工作做了具体安排部署，责成立即成立善后工作组，确定专人处理善后事宜，安抚死者家属情绪。2019年9月5日，宿进贵家属与甘肃三易水泥有限责任公司达成赔偿协议，赔付金已于9月6日落实到位。

李艳军在兰州陆军总院实施手术后，目前正在陕西省西安市西京医院住院三部康复医学科接受康复治疗，治疗费用、家属陪护费用等全部由甘肃三易水泥有限责任公司承担。

四、现场勘查及伤亡人员用工关系情况

（一）事故现场情况

事故发生地点为甘肃三易水泥有限责任公司2500t/d煤粉燃烧装置二层回转窑窑头处，2500t/d煤粉燃烧装置由压缩空气油燃烧器、煤粉燃烧器行走小车（悬挂式）和四通道煤粉燃烧器组成，煤粉燃烧器通过六个车轮悬挂在燃烧器行走小车的轨道上，车轮分布方式为燃烧器前端上方两侧各一个，位于轨道上部，燃烧器后端上方两侧各两个，分别位于轨道上下，其中轨道上方四个车轮用于承载重量，下方两个车轮用于导轨。四通道粉煤燃烧器正常工作状态为悬挂并前端伸进回转窑内搁置在回转窑门上，因对回转窑进行检修，窑门开启后，原搁置在回转窑门上的四通道煤粉燃烧器前端处于悬空状态，全部重量由行走小车承载。现场勘察时，四通道煤粉燃烧器掉落在煤粉燃烧装置二层平台上，煤粉燃烧器部分在窑头内，其余部分在窑头外，为了救援被压人员宿进贵，煤粉燃烧器前端用手拉葫芦吊起，后端用汽车吊吊起。

（二）涉事设备四通道煤粉燃烧器基本情况

该四通道煤粉燃烧器生产厂家为襄阳中和机电技术有限公司，其规格型号为SR-3-11Y1F，重约10吨，长约11.5米，构造自外向内分别为外风道、煤风道、内风道和中心风道，出厂检验日期为2018年3月。煤粉燃烧器运行过程中温度高达1000℃以上。根据企业提供的维修保养记录，该设备于2019年2月份进行了开工生产前的大检修。该设备附属配套设施行走小车的型号为：BWE1815-17*11-1.5，采用型钢的规格为TC25和NY200，由中建材（上海）富磊建设有限公司于2011年安装，自安装以来未进行过检修保养。

（三）甘肃三易水泥有限责任公司与伤亡人员用工关系情况

甘肃三易水泥有限责任公司于2015年4月20日与死者宿进贵签订了劳动合同，合同期限为3年，工作地点为熟料部。于2018年4月10日续签了劳动合同，续签合同期限为6年；甘肃三易水泥有限责任公司于2016年6月11日与伤者李艳军签订劳动合同，合同期限为3年，工作地点为熟料部。于2019年6月11日续签了劳动合同，续签合同期限为5年。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.甘肃三易水泥有限责任公司从2011年5月投产至事故发生日，每年仅对煤粉燃烧器进行维修或更换，但对燃烧器行走小车及车轮等附属设施部件未进行过保养更换，加之燃烧器行走小车和车轮长期处于露天环境，受雨水侵蚀及阳光辐射，车轮受力处结构老化，发生断裂，导致钢桁架失稳，进而煤粉燃烧器掉落，是造成这起事故的主要原因。

2.回转窑洞口上方与燃烧器行走小车轨道连接处北侧有加强板，但南侧加强板失缺，且留有焊缝，钢桁架承载力不均匀，门墙发生变形，是造成事故发生的一个重要原因。

（二）事故间接原因

1.甘肃三易水泥有限责任公司虽然进行了风险分级管控和隐患排查治理“双体系”创建工作，但对风险点的排查不系统、不全面，对本单位可能导致事故发生的风险点排查不到位，对一些非经常性运行的设施所存在的潜在风险辨识不彻底，未制定相应的防范措施。

2.检修人员宿进贵、李艳军安全意识淡薄，自我防范意识和能力差，对作业场所存在的安全风险认识不到位。

3.甘肃三易水泥有限责任公司虽然建立了各项安全管理制度和操作规程，但在作业人员的教育培训方面还存在不系统、不深入、不全面的问题，导致作业人员对安全教育培训知识的理解和认知不到位，安全意识较低下。

（三）事故性质

经调查组调查取证和综合分析认定：这是一起因设施设备受力处老化、安全风险辨识与隐患排查治理不彻底不全面而造成的一起一般安全生产责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．甘肃三易水泥有限责任公司法定代表人刘晓龙，作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第一款第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对此次事故的发生负有主要领导责任。依照《安全生产法》第九十二条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入30％的罚款（1.8万元）。

2.甘肃三易水泥有限责任公司副总经理肖令福，作为公司分管安全生产工作负责人，未认真履行安全生产管理职责，未组织排查煤粉燃烧器维修作业存在的事故隐患，导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由甘肃三易水泥有限责任公司按公司内部规定作出处理，并将处理结果报县应急管理局。

3.甘肃三易水泥有限责任公司安全部部长张龙，作为公司安全生产工作负责人，未认真履行安全生产管理职责，未全面辨识煤粉燃烧器检修作业存在的安全风险，排查出存在的事故隐患，导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项的规定，对此次事故的发生负有主要管理责任，建议由甘肃三易水泥有限责任公司按公司内部规定作出处理，并将处理结果报县应急管理局。

4.甘肃三易水泥有限责任公司熟料部部长李贵军，作为车间负责人，未认真履行安全生产管理职责，未排查出煤粉燃烧器检修作业存在的事故隐患，导致事故发生，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项的规定，对此次事故的发生负有重要管理责任，建议由甘肃三易水泥有限责任公司按公司内部规定作出处理，并将处理结果报县应急管理局。

5.甘肃三易水泥有限责任公司熟料部一班班长陈健，作为班组负责人，未认真履行安全生产管理职责，未排查出煤粉燃烧器检修作业存在的事故隐患，导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项的规定，对此事故的发生负有直接管理责任，建议由甘肃三易水泥有限责任公司按公司内部规定作出处理，并将处理结果报县应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.甘肃三易水泥有限责任公司安全管理存在薄弱环节和缺陷，安全风险辨识不全面，对存在的事故隐患排查不彻底，未及时发现并消除，导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理应当如实记录，并向从业人员通报”的规定。依照《安全生产法》第一百零九条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由县应急管理局对其处以20万元的罚款。

2.甘肃临洮经济开发区管理委员会未按照《安全生产法》第八条第三款“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”的规定和“三管三必须”原则要求，对本行业领域生产经营单位安全监督检查不到位，对事故的发生负有一定的监管责任，责令向县政府做出书面检查。

七、事故防范措施建议

该起事故的发生，充分暴露出我县一些企业在落实安全生产主体责任和开展安全风险辨识方面仍然存在很多薄弱环节和缺陷，问题十分突出，教训十分深刻，各有关单位要认真汲取这次事故教训，严格尽职履责，强化防范措施，坚决遏制各类生产安全事故发生。

（一）甘肃三易水泥有限责任公司要认真贯彻执行《安全生产法》等法律法规和规章的规定，牢固树立“以人为本”的安全生产理念，坚决筑牢“红线意识”。要以这起事故为警示深刻进行反思，切实强化主体责任，全面落实安全生产责任制，经常性开展安全检查,认真排查事故隐患,完善各类防护设施，堵住安全管理漏洞。要全方位、全过程排摸风险隐患点，对本企业存在的现实风险和潜在风险全面进行辨识，确保无一遗漏，同时要对安全风险辨识情况进行认真分析，进行风险评估，制定相应的管控措施并严格执行。要加强安全教育培训，增强员工辨识岗位安全风险的能力和自觉性，要通过“鲜活”案例开展安全警示教育，切实增强员工对安全事故的防范意识，有效控制生产安全事故发生，确保企业安全生产。

(二)甘肃临洮经济开发区管理委员会要认真履行安全生产监管职责,加大对辖区内企业安全检查力度,深入开展安全生产大检查工作,督促所有企业加强安全管理,加大风险隐患排查整治力度。对安全管理混乱、存在重大安全隐患或不具备安全生产条件的企业,要依法责令停业整顿，经整顿仍不达标的，提请县人民政府依法予以关闭。

(三)全县各行业监管部门要深刻汲取这起事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”方针，举一反三，加强对本行业领域企业全覆盖、全过程的安全管理，持续深入推进企业本质安全体系建设，着力构建“生命至上、安全第一”的安全文化体系，确实把安全发展的理念融入到企业经营管理的重心位置和各个环节，从根本上推动企业本质安全水平全面提升。

附件：1.“9.4”物体打击一般事故调查组

2.甘肃三易水泥有限责任公司“9.4”物体打击一般事故调查组事故调查报告讨论签字表

   临洮县应急管理局                     2019年12月17日印发    

附件1：

“9.4”物体打击一般事故调查组

组  长：陈新民    县委常委、县政府常务副县长

副组长：李青广    县应急局局长     

成  员：刘丹临    县经济开发区管委会副主任

        梁德鹏    县工信局副局长

辛荣明    县应急局副局长

陈文清    县安全生产执法监察大队队长

谢应伟    县劳动监察大队副队长

秦  辛    县公安局治安管理大队教导员

高俊宏    县总工会干部

孙  全    县应急局干部

专家组：孙慰祖    甘肃省安全生产专家库成员

张  宁    甘肃省安全生产专家库成员

白祺伟    甘肃省安全生产专家库成员