临洮县2024年“两保一孤”等特困人群团体

意外伤害附加重大疾病保险实施方案

为着力解决“两保一孤”(农村一、二类低保户、农村特困供养人员和农村孤儿)等特困人群因病致贫问题，2023年我县积极开展了“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险工作，取得了良好的效果。2023年全县共投保26241人，截止2024年6月末已理赔206件，赔付金额180.7万元，赔付率86.08%。2024年，为进一步发挥保险对特困患病人群救急救难的保障作用，有效提高抵御疾病风险的能力，根据省、市关于“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险工作相关精神，结合我县实际，特制订本实施方案。

一、目标任务

以全县“两保一孤”等特困人群为重点，由中国人保财险等3家保险公司承保（各乡镇具体分配及保险公司承保范围分配情况见附件1），在全县范围内开展团体意外伤害附加重大疾病保险，有效解决特困患病人群前期医疗费用问题，把“两保一孤”特困人群保险作为特困人群享受医疗政策的“垫脚石”，帮助他们进入居民医保等政策性救助的范围，并对住院费用自担部分进行一定的资金补偿，实现病前、病中、病后医疗保障全覆盖，有效解决特殊困难群体的后顾之忧，持续巩固拓展脱贫攻坚成果。鼓励除“两保一孤”群体外的其他群众积极参加团体意外伤害附加重大疾病保险。

二、基本原则

坚持政府引导、市场运作原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障。在农户自愿的基础上，由政府向商业保险公司购买“两保一孤”等特困人群保险服务，保险公司依照监管规定和保险条款提供相应的承保理赔服务。

坚持扶困济危、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用，使保险助推精准脱贫工作从“大水漫灌”向“精准滴灌”转变。以全县农村一、二类低保户、农村特困供养人员和孤儿为主要投保对象，实现参保对象精准到户、精确到人。同时，积极动员除“两保一孤”群体外的其他群众自费参保。

坚持定额给付、先行报销原则。罹患重大疾病的特困人群在县级及以上医院一经确诊，即由保险公司定额给付，先行报销，变事后理赔为提前给付，保险公司应当争取精简理赔流程、积极主动理赔，为“两保一孤”等特困人群后续住院治疗创造良好条件，提供托底式的医疗保障服务。

三、主要内容

（一）明确保障对象、保费标准和保险金额。对2024年7月1日至2025年6月30日“两保一孤”等特困参保人群发生人身意外身故、疾病身故和初次罹患50种常发重大疾病的（参照附件2重大疾病明细）进行保险赔付，保费为80元/人。保险赔付金额为被保险人意外身故金1万元，因意外形成残疾按照伤残程度比例给付残疾金（具体参照附件3）；初次罹患50种重大疾病者，确诊后一次性给付2万元；因疾病导致的死亡一次性给付2000元。

（二）加大财政投入力度，切实解决特困人群后顾之忧。农村特困供养人员和孤儿的保费由县财政统一缴纳，个人不再负担。农村一、二类低保户保费采取县财政和个人共同承担的方式，具体标准为一、二类低保户财政和个人各承担40元/年·人。其他群体保费均由个人承担，为80元/年·人（参照附件4）。

（三）建立保费余额冲抵机制，切实提高资金使用效益。承办保险公司将当年保费收入的85%作为理赔最低线，如当年实际发生赔付额度低于总保费的85%时，后续承保年度保险公司将结余资金通过冲抵财政补助的形式进行承保。

四、保费缴付流程

1.一二类低保：各乡镇组织收缴保费—将收缴的保费及时交存财政所基本账户（附收缴花名册和进账单）—收缴完毕后一、二类农村低保参保花名册报民政局审核盖章—乡财政所将收缴的保费拨付到相关保险公司账户—民政局审核盖章并向财政局提出财政补贴费用资金申请—财政局金融股备案—财政局社保股审核—县民政局将财政补贴资金拨付到相关保险公司账户—保险公司出具保单。

2.特困供养人员、孤儿：各乡镇上报农村特困供养人员、农村孤儿花名册—民政局审核盖章并向财政局提出资金申请—财政局金融股备案—财政局社保股审核—民政局将保费资金拨付至相关保险公司账户—保险公司出具保单。

3.“两保一孤”之外的其他群体：各乡镇组织收缴保费—将收缴的保费及时交存财政所基本账户（附收缴花名册和进账单）—民政局审核—财政局金融股备案—乡财政所拨付保费资金至相关保险公司账户—保险公司出具保单。

各乡镇政府收取保费时要向农户详细讲解说明相关政策，保费收缴花名册、特困供养人员、孤儿参保花名册、其他群体缴费花名册、汇总表均一式四份，民政局、财政局金融股、财政局社保股、保险公司各一份（表样参见附件5）。

五、保费缴付时限

保费收缴工作从即日开始，2024年9月10日前结束。各乡镇要于9月中旬前将收缴花名册上报民政局审核、财政局金融股备案，民政局审核后五个工作日内将收缴资金拨付至保险公司的账户。

六、保障措施

（一）加大宣传力度。各承保保险公司、各乡镇政府要采取多种形式,广泛宣传实施意外伤害附加重大疾病保险的重大意义及投保程序、参保要求、理赔流程等相关事项，使这项惠农政策家喻户晓，确保该项政策人人皆知，提高“两保一孤”等特困团体对此项工作的参与度，确保参保率达到100%。同时，要积极动员“两保一孤”外的其他群体积极参保，切实为巩固脱贫攻坚成果、接续推进乡村振兴提供强有力的保险保障。

（二）坚持动态管理。县民政局要及时掌握“两保一孤”人群增减变动情况，做好登记建档，对“两保一孤”特困人群实行动态管理。县财政局要根据民政部门提供的“两保一孤”人员名册，及时足额划拨需代缴的保费。

（三）明确监管职责。县财政局、民政局要对各承保保险公司承保理赔情况加强监管，对承保公司根据理赔状况实施动态管理，督促各承保公司主动进行保险政策及理赔流程等宣传，对理赔过程中存在服务态度差、态度不积极等情况，在后续承保分配中将适时调减或取消承保资格。县审计局要加强对保费资金的审计监督，每年定期对资金运行情况进行跟踪审计，确保资金发挥最大效益。

（四）及时总结完善。各乡镇政府要制定具体的工作方案，积极组织开展“两保一孤”等特困团体意外伤害附加重大疾病保险工作，争取9月底前全面完成承保任务。县民政局、财政局等部门要对承保过程中出现的新情况、新问题，及时研究解决，不断总结经验，进一步调整完善方案，逐步建立开展此项工作的长效机制。

附件：1.临洮县2024年“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险承保分配表

2.临洮县2024年“两保一孤”保险50种重大疾病病种明细

3.临洮县2024年“两保一孤”保险50种重大疾病病种明细人身保险残疾程度与保险金赔付比例表

4.临洮县2024年“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病方案种类表

5.临洮县2024年“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险汇总表、花名册（表样）

6.临洮县2024年“两保一孤”等特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险业务联系人及相关账户信息

附件3

人身保险残疾程度与保险金赔付比例表

注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽技能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。